Caisse de solidarité - Siège PEP71
18 rue Colonel Denfert 71100 Chalon-sur-Saône Téléphone : 06.74.88.70.28 Mail : solidarite.pep71@pep71.org DEMANDE D’AIDE FINANCIÈRE

Dossier rédigé par la famille : NOM - Prénom du rédacteur : Cliquez ici pour entrer du texte. Qualité : Cliquez ici pour entrer du texte. Tél. : Cliquez ici pour entrer du texte. Adresse de la famille : Cliquez ici pour entrer du texte. Mail : Cliquez ici pour entrer du texte.

ou

Dossier rédigé par un service ou par un professionnel : NOM - Prénom du rédacteur : Cliquez ici pour entrer du texte. Fonction : Cliquez ici pour entrer du texte. Tél. : Cliquez ici pour entrer du texte. Nom et adresse du service : Cliquez ici pour entrer du texte. Mail : Cliquez ici pour entrer du texte.

Enfant(s) concerné(s) par la demande : NOM - Prénom Né(e) le Classe Adresse du domicile Enfant 1 Date Classe Adresse si différente Enfant 2 Date Classe Cliquez ici pour entrer du texte. Enfant 3 Date Classe Cliquez ici pour entrer du texte. Enfant 4 Date Classe Cliquez ici pour entrer du texte.

Établissement scolaire : Maternelle, Élémentaire, Collège, Lycée : Nom-et adresse de l’école RPI : ☐ Non☐Oui Nom du RPI Adresse Adresse du RPI:
Demande faite au titre : ☐ de la restauration scolaire ☐ d’une aide individualisée - secours d’urgence ☐ d’activités périscolaires ☐ d’un séjour de vacances ☐ d’un voyage ou d’un séjour scolaire

Montant de la dépense envisagée ou engagée : Entrez un montant ici.€ Période concernée : Cliquez ici pour entrer du texte. Nom et adresse du prestataire : Cliquez ici pour entrer du texte. Montant de l’aide sollicitée auprès des PEP71 : Entrez un montant ici.€ (Elle sera réglée directement au prestataire de service) Montant de la participation de la famille à la dépense prévue ou engagée : Entrez un montant ici.€ Montant des autres aides reçues ou sollicitées : Entrez un montant ici.€ Coopérative Scolaire : Entrez un montant ici. € - Fonds Sociaux Collège ou Lycée : Entrez un montant ici. € Municipalité, CCAS ou CIAS : Entrez un montant ici. € Aide Sociale à l’enfance : Entrez un montant ici. € CAF ou MSA : Entrez un montant ici. € Comité d’entreprise : Entrez un montant ici. € Autres : Précisez Entrez un montant ici. €

Motivation de la demande Cliquez ici pour entrer du texte.

Composition du foyer Détenteur(s) de l’autorité parentale : Père : NOM - Prénom : Cliquez ici pour entrer du texte. Profession : Cliquez ici pour entrer du texte. Adresse : Cliquez ici pour entrer du texte. Tél : Cliquez ici pour entrer du texte. Mail : Cliquez ici pour entrer du texte. éventuellement, autre personne vivant au foyer, NOM - Prénom : Cliquez ici pour entrer du texte. Profession : Cliquez ici pour entrer du texte. Lien de parenté : Cliquez ici pour entrer du texte. Mère : NOM - Prénom : Cliquez ici pour entrer du texte. Profession : Cliquez ici pour entrer du texte. Adresse : Cliquez ici pour entrer du texte. Tél : Cliquez ici pour entrer du texte. Mail : Cliquez ici pour entrer du texte. éventuellement, autre personne vivant au foyer, NOM - Prénom : Cliquez ici pour entrer du texte. Profession : Cliquez ici pour entrer du texte. Lien de parenté : Cliquez ici pour entrer du texte. Frère(s) et sœur(s) : NOM Prénom Age Situation scolaire ou professionnelle NOM Prénom 1 Age 1 ans Situation scolaire ou professionnelle. NOM Prénom 2 Age 2 ans Situation scolaire ou professionnelle. NOM Prénom 3 Age 3 ans Situation scolaire ou professionnelle. NOM Prénom 4 Age 4 ans Situation scolaire ou professionnelle. NOM Prénom 5 Age 5 ans Situation scolaire ou professionnelle. NOM Prénom 6 Age 6 ans Situation scolaire ou professionnelle. NOM Prénom 7 Age 7 ans Situation scolaire ou professionnelle. NOM Prénom 8 Age 8 ans Situation scolaire ou professionnelle. Autre(s) personne(s) à charge : NOM - Prénom : Cliquez ici pour entrer du texte. Profession : Cliquez ici pour entrer du texte. Lien de parenté : Cliquez ici pour entrer du texte.
Ressources mensuelles totales du foyer : Salaire ou pension du demandeur : Entrez un montant ici. € Salaire ou pension du conjoint, du concubin ou du partenaire de PACS : Entrez un montant ici. € Indemnités de chômage du demandeur : Entrez un montant ici. € Indemnités de chômage du conjoint, du concubin ou du partenaire de PACS : Entrez un montant ici. € Pension d’invalidité ou allocation adulte handicapé : Entrez un montant ici. € Revenu de solidarité active (RSA) : Entrez un montant ici. € Prestations familiales : allocations familiales : Entrez un montant ici. € allocation au titre du logement : Entrez un montant ici. € allocation de soutien familial : Entrez un montant ici. € allocation pour l’éducation de l’enfant handicapé : Entrez un montant ici. € complément familial : Entrez un montant ici. € majoration parent isolé : Entrez un montant ici. € Pension alimentaire : Entrez un montant ici. € Autres revenus Précisez : Entrez un montant ici. € TOTAL : Entrez un montant ici. € Charges mensuelles du foyer : Loyer (APL déduit) : Entrez un montant ici. € Charges liées au logement (EDF, eau, …) : Entrez un montant ici. € Remboursement d’emprunt : Entrez un montant ici.€ Crédit à la consommation : Entrez un montant ici. € Mensualité du plan de surendettement : Entrez un montant ici. € Restauration scolaire : Entrez un montant ici.€ Autres Précisez : Entrez un montant ici. € TOTAL : Entrez un montant ici. € Joindre OBLIGATOIREMENT au dossier : (cochez les cases correspondant aux pièces fournies) ☐ Copie du dernier avis d’imposition ou de non-imposition sur le revenu ☐ Copie de la dernière attestation de paiement de la Caisse d’Allocations Familiales mentionnant le quotient familial. ☐ En cas de changement de situation (baisse des revenus ou problèmes familiaux) : joindre copie de toute pièce justifiant de votre nouvelle situation (salaire, ASSEDIC, indemnités journalières …) ☐ Factures ou devis en relation avec la demande. Fait à Lieu , le Date Signature du rédacteur,